A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou na última semana uma audiência pública que contou com a presença de 170 representantes de 94 entidades de saúde entre operadoras, prestadores, órgãos de defesa do consumidor, instituições do setor e servidores da ANS, para discutir a proposta que pode mudar o funcionamento da coparticipação e franquia.
Esses mecanismos são aplicados pelo mercado de saúde suplementar brasileiro desde 1998, sendo facultativas às operadoras. A Agência discute o tema desde 2010 e, no último ano, formou um Grupo Técnico específico para isso. Agora, por meio de uma Resolução Normativa, o órgão pretende determinar novas regras de aplicação.
Como funciona
Coparticipação, também chamada de franquia, é o valor que o beneficiário paga pela realização de algum procedimento. Ela pode ser aplicada como a cobrança de um percentual do custo real do procedimento, incidir sobre o valor de tabela de referência, ter valor fixo para cada tipo de utilização ou um percentual sobre o valor da contraprestação pecuniária referente à cada procedimento. Ou seja, nos planos sem coparticipação é cobrado apenas o valor da mensalidade, quando ela existe há a cobrança da mensalidade acrescida do valor pago à parte por cada procedimento.
Segundo o Diretor da Área Técnica, Tecnologia e Operações da It’sSeg Seguros Inteligentes, Carlos Nardone, a coparticipação, em sua essência, não tem caráter restritivo, o objetivo é estimular no beneficiário um comportamento mais crítico em relação aos cuidados com a sua saúde.
Hoje, 33% dos planos de saúde comercializados utilizam esses mecanismos, representando 50% dos beneficiários da saúde suplementar, cerca de 25 milhões de vidas. Não há limite para a porcentagem de coparticipação aplicada e as cobranças aplicadas podem ser iguais para todos os tipos de procedimentos ou variar dentro do que foi firmado em contrato.
O que pode mudar
A ANS propõe o limite de coparticipação de 40%, o oferecimento de produtos com diferentes formas de franquia e a entrega de simulações pré-contratação e pré-utilização, além do extrato com as informações de todas as utilizações e respectivos valores de desconto no site da operadora, que já é disponibilizado por muitas delas.
As quatro primeiras consultas realizadas com clínico geral no intervalo de 12 meses, exames considerados preventivos, atendimentos relacionados ao pré-natal e ao tratamento de doenças, independente do número de utilizações, de acordo com a nova proposta, não fazem parte da coparticipação.
Para Nardone, essas mudanças são positivas, pois visam à saúde do usuário e estimulam o uso consciente do plano. “Todo debate que permite aos beneficiários ter maior orientação e acesso à prevenção é sempre bem-vindo, principalmente por meio de mecanismos moderadores, não punitivos. Ao retirar a coparticipação de procedimentos preventivos ou de rotina, as novas regras propostas pela ANS focam a atenção no autocuidado, no tratamento da saúde, não da doença, que é a prática que mais combatemos hoje. ”, afirma.
Uso consciente do plano
Por falta de orientação adequada, ainda é comum que as pessoas marquem diversas consultas com mesma especialidade, repitam os mesmos exames, façam procedimentos desnecessários e utilizem atendimentos de emergência em casos eletivos, o que só contribui para o aumento da sinistralidade e, consequentemente, o encarecimento do plano.
Nesse cenário, a coparticipação é vista como fator moderador do uso dos serviços de saúde para evitar desperdícios no curto prazo. Porém, Nadorne destaca que “Sem um trabalho efetivo de gestão de saúde e estímulo à prevenção que empodere o paciente em relação à sua própria saúde, a coparticipação por si só não sustenta a redução de custos no longo prazo”.
A Agência publicou no Diário Oficial da União (DOU) a consulta pública nº 60 referente à proposta da Resolução Normativa. O conteúdo da proposta já está disponível no site do órgão e a sociedade poderá fazer sugestões de 31/03 a 02/05 por meio de um formulário eletrônico. Todos os apontamentos serão considerados pela ANS na decisão final.
