Quando o plano de saúde é disponibilizado para o beneficiário, as boas práticas de uso deste benefício passam a valer para todos que fazem parte dele. Isto é, se o convênio permite a inclusão de dependentes, como filhos e cônjuge, é necessário que estejam cientes das práticas que podem ser consideradas fraudes.
O que são fraudes no plano de saúde?
Fraudes são ações deliberadas e enganosas destinadas a obter vantagens indevidas. Apesar de algumas práticas parecerem inofensivas, elas são ilegais e podem fazer com que o beneficiário perca o direito de usufruir o plano de saúde.
Em casos extremos, existe até mesmo a possibilidade de demissão do funcionário quando alguma irregularidade é detectada. Por isso, assim como os titulares, os dependentes também devem ser orientados sobre as fraudes e como usar o plano de saúde com responsabilidade.
O que pode ser considerado fraude no plano de saúde?
Falsificação de Documentos: A falsificação de documentos, como certidões de casamento ou de nascimento, para incluir dependentes que não têm direito ao convênio, é uma fraude grave.
Compartilhar a carteira do plano: Emprestar a carteirinha para que outra pessoa se passe por você para usar o plano de saúde é crime.
Omissão de informações: Ao contratar o plano de saúde, tanto os titulares quanto os dependentes devem preencher a declaração de saúde e fornecer outros dados pessoais. Mentir nessa declaração é fraude.
Utilização indevida do plano: Realizar procedimentos que estão fora da cobertura do plano e adulterar a guia médica para conseguir reembolso é fraude.
Reembolso facilitado: Algumas clínicas oferecem atendimento com a promessa de que não será necessário fazer qualquer pagamento de imediato. A ideia por trás dessa “facilitação” é que depois, com os seus dados do plano, o estabelecimento possa pedir o valor máximo do reembolso, mesmo que esse não tenha sido o custo real do procedimento. Essa prática é crime e quem colabora com ela também é penalizado.
Divisão de recibos: Pedir ou aceitar que o valor da consulta ou procedimento realizado seja dividido em mais de um recibo com datas diferentes é ilegal. Além de essa ser uma prática fraudulenta que pode ser rastreada pela Receita Federal e pela operadora, ela descarrega o custo do reembolso sobre os ombros de todos os outros funcionários.
Conivência com fornecedores fraudulentos: Se um dependente colaborar com um médico ou prestador de serviços de saúde que esteja envolvido em esquemas de fraude, como a emissão de faturas falsas, também será considerada penalidade.
Dupla cobertura: Ter dois planos de saúde e tentar receber benefícios completos de ambos é geralmente considerado uma fraude, a menos que os dois convênios sejam complementares e isso seja feito de maneira transparente.
Como combater as fraudes nos planos?
A conscientização e a aplicação de medidas de combate às fraudes são essenciais para proteger o benefício nas empresas e garantir que os beneficiários desfrutem das vantagens de uma assistência médica privada.
Além disso, as operadoras e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) têm canais para receber denúncias. Caso os usuários dos planos suspeitem de algum ato abusivo ou ilícito, é possível formalizar a denúncia junto a essas instituições.
Bons hábitos de utilização do plano que ajudam a prevenir fraudes e desperdícios
- Usar a telemedicina para consultas sem emergência;
- Dar preferência para a rede credenciada do plano, evitando o reembolso;
- Conferir se a guia médica informa corretamente o procedimento realizado;
- Ter um médico de confiança para consultas de rotina;
- Nunca compartilhar seu login e senha do plano;
- Pedir reembolso apenas de procedimentos cobertos pelo plano.
Consulte outras medidas sobre como utilizar os serviços do convênio de forma adequada, acessando a campanha da It’sSeg, Você Também Paga Essa Conta. Além de encontrar informações sobre fraudes nos planos, é possível baixar materiais exclusivos para divulgar em sua empresa e conscientizar sua população quanto ao bom uso deste benefício.
