Segundo a Abramge – Associação Brasileira de Planos de Saúde, as terapias de TEA (transtorno do espectro autista) e TGD (transtornos globais de desenvolvimento) superaram 9% do custo médico total das operadoras no Brasil, em 2023.
De 2021, após mudanças regulatórias anunciadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), até 2023, a associação verificou um aumento de 74,4% nos custos das terapias para TEA e TDG.
Para efeitos comparativos, nesse mesmo período a conta com tratamentos oncológicos, que sempre tiveram um custo significativo para operadoras, cresceu 37,3%.
O que contribui para os custos com TGD e TEA nos planos de saúde?
Rafaela Neves, gerente de gestão de saúde da It’sSeg – Acrisure, destaca que o aumento dos custos relacionados aos transtornos globais do desenvolvimento e ao transtorno do espectro autista envolve várias camadas, especialmente na legislação dos planos de saúde.
A Lei nº 10.216/01, que trata da proteção e dos direitos das pessoas com transtornos mentais, e a Lei Berenice Piana, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, asseguram o direito ao acesso integral a serviços de saúde, garantindo que essas pessoas não sejam impedidas de participar de planos privados devido à sua condição.
A Lei nº 13.977/20, que institui a Carteira de Identificação da Pessoa com TEA (Ciptea), visa facilitar o acesso a esses direitos, mas também impõe desafios econômicos tanto para as famílias quanto para o sistema de saúde suplementar.
Em julho de 2021, a ANS removeu o limite de consultas e sessões para tratamentos de TEA e TGD, em resposta ao aumento dos diagnósticos e da demanda por serviços especializados.
No entanto, essa ampliação de cobertura também foi acompanhada de um aumento nas reclamações à Agência, principalmente relacionadas a negativas de cobertura, problemas com reembolso e rede credenciada. Isso eleva o risco de judicialização, aumentando os custos para operadoras, pacientes e empresas que mantêm convênios.
Rafaela Neves durante sua palestra no evento “Autismo Em Foco”.
Fraudes e desperdícios no tratamento do TEA e TGD
A falta de informação e transparência pode gerar desconfiança e frustração, como relatado por Aline Georgia, que afirmou ter sido impedida de participar de uma sessão com especialista, junto de seu filho Pedro, de 5 anos, diagnosticado com autismo nível 1. “Saímos da clínica imediatamente e nunca mais voltamos”, disse ela em evento promovido pela It’sSeg – Acrisure.
Aline Georgia em seu depoimento no evento “Autismo Em Foco”.
Infelizmente, depoimentos como o de Aline não são raros entre mães atípicas. O médico e ex-diretor da Amil, Francis Fujii, lembra ser de suma importância que pais e responsáveis conheçam as abordagens terapêuticas utilizadas e como elas beneficiam o desenvolvimento do seu filho. Esse conhecimento é essencial para garantir que o tratamento seja adequado às necessidades da criança.
A neuropediatra Angélica Ávila ressalta que abordagens genéricas podem limitar o progresso ou até causar retrocessos nos casos de TEA e TGD. Por isso, a personalização do plano terapêutico é fundamental. A participação dos pais nesse processo é igualmente crucial, pois eles reforçam as estratégias terapêuticas em casa, criando um ambiente de apoio contínuo.
Protocolos padronizados, muitas vezes, também resultam em um número excessivo de sessões que não geram progresso real, apenas aumentam os custos para as famílias e para as operadoras de saúde. O excesso de tratamento, com crianças passando até 40 horas por semana em clínicas, pode causar esgotamento emocional e físico, diminuindo a eficácia das sessões.
Angélica Ávila e Francis Fujii contam suas experiências no atendimento de pacientes com TEA.
Outra preocupação das operadoras, segundo Rafaela Neves, são as fraudes cometidas por prestadores de serviço, como a cobrança por sessões não realizadas, o que gera um impacto financeiro significativo.
Qual o futuro do TEA na saúde suplementar?
Atualmente, o Projeto de Lei 3630/21 busca tornar obrigatória a criação de centros integrados de assistência ao paciente com TEA no SUS, sugerindo parcerias entre o setor público e privado para dividir os custos dos tratamentos.
As pessoas estão mais capacitadas para identificar, acompanhar e compreender o TEA, o que tem levado a uma maior demanda por diagnósticos e tratamentos especializados.
Esse aumento na conscientização social coloca pressão adicional sobre as operadoras de saúde para oferecerem suporte adequado, sem comprometer os direitos dos beneficiários.
Em meio a essa tensão, a necessidade de um diálogo aberto e soluções colaborativas entre operadoras, profissionais de saúde e representantes das famílias torna-se cada vez mais evidente.
É crucial trabalhar juntos para garantir que as decisões sejam tomadas com base na ética, na ciência e no respeito aos direitos humanos.
