Um estudo realizado pela Universidade de São Paulo revela que os processos judiciais de primeira instância contra operadoras de planos de saúde saltaram de 2.602 em 2011 para 19.025 em 2016, no Estado de São Paulo. Na segunda instância (ou seja, quando a operadora recorre da decisão), eles mais que dobraram no mesmo período, indo de 4.823 para 11.377 casos.
A exclusão de cobertura é o tipo de reclamação mais comum, respondendo por quase metade dos processos. Desses, mais de 34% provem da recusa em cobrir cirurgias ou os materiais necessários. Internações e tratamentos para câncer, como quimioterapia, vêm logo em seguida, com aproximadamente 15% de incidência cada.
O segundo motivo mais frequente para as ações judiciais é o aumento do valor dos planos para aposentados, com 27% dos casos. Outros motivos incluem: os reajustes por sinistralidade e mudança de faixa etária e a rescisão unilateral do contrato pela operadora.
Consumidores em vantagem
Segundo Florisval Meinão, presidente da Associação Paulista de Medicina, uma das principais razões para os conflitos é o rol mínimo de cobertura definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não contempla vários procedimentos e materiais novos, além de medicamentos onerosos.
Apesar disso, os consumidores saem vencedores na maioria dos processos: na segunda instância, em apenas 7,4% dos casos o paciente foi obrigado a pagar a conta e, em 88% deles, os pedidos foram acolhidos na íntegra, muitas vezes incluindo reparações por danos morais devidos à espera.
O outro lado
A ANS alega que vem implementando medidas para melhorar a qualidade dos serviços e diminuir as discordâncias entre consumidores e operadoras. Uma delas é a Notificação de Intermediação Preliminar, uma ferramenta de resolução de conflitos cujo índice de sucesso em 2016 ficou acima dos 90%.
Já Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), aponta que o principal problema é o crescimento da indústria da judicialização e dos “advogados de porta de hospital”, além de lembrar que há vários casos de fraudes contra planos. Segundo ele, devem-se “buscar soluções e negociações prévias antes de se recorrer à Justiça”.
Conta salgada
Além de serem repassados aos consumidores, fazendo com que os planos muitas vezes sejam reajustados acima da inflação, os gastos com a judicialização também representam uma conta alta para a União: apenas em 2015, esse tipo de despesa chegou a R$ 1,2 bi de reais, um crescimento de 727% nos últimos seis anos.
Para combater esse avanço, o Ministério da Saúde reuniu ANS, as secretarias estaduais de saúde e instituições do Poder Judiciário para discutir sobre a ampliação dos Núcleos de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATs). Saiba mais clicando aqui.
