Em agosto de 2022 entrou em vigor o regulamento que determinou o fim dos limites de cobertura pelos planos de saúde em quatro categorias: psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas físicos e ocupacionais. Desde então, pacientes que possuem indicação médica a tratamentos com esses profissionais, têm acesso a consultas e sessões ilimitadas.
A regra busca trazer mais acessibilidade aos beneficiários e seus dependentes. Por outro lado, pontua Rafaela Neves, gerente em gestão de saúde da It’sSeg, a norma abriu portas para inúmeros desafios operacionais e financeiros.
“A princípio é possível observar o crescimento dos gastos médicos. Em nossa carteira de clientes, nos últimos três anos houve um aumento de 114% no custo total de terapias dentro dessas categorias”, diz.
O estudo, que teve como base uma amostra de 190 empresas que oferecem planos de saúde aos seus trabalhadores, revela que a ampliação na procura de serviços com esses profissionais já era crescente desde 2021. Contudo, o ano passado foi ainda mais desafiador em termos de sustentabilidade dos planos.
Reflexos nos planos de saúde com o fim dos limites de cobertura
Entre 2021 e 2023, o índice de reembolso nessas categorias também cresceu, 118%. Algo que, segundo Rafaela, traz a preocupação do aumento no número de fraudes nos planos de saúde.
Além das táticas de reembolso facilitado e fracionamento de recibos, outras irregularidades podem surgir, como o empréstimo da carteirinha. Essa prática, mesmo sendo com boas intenções, é feita para que outras pessoas que não são dependentes do plano de saúde tenham acesso aos serviços do convênio. No entanto, além de inflar os gastos médicos, esse hábito pode aumentar a fila de espera por consultas.
Rafaela reitera que são esperados o desenvolvimento e a ampliação de novas medidas de combate a essas práticas irregulares. “Outro exemplo é o excesso de consultas por um único paciente. Existem situações onde o usuário solicita 7 ou 8 sessões por semana, algo que a longo prazo torna-se inviável para os planos de saúde”.
Crescimento na procura por tratamentos específicos
Ainda de acordo com o levantamento da It’sSeg, os sinistros em TEA (Transtorno do Espectro Autista) cresceram 903%. Por consequência, a terapia ABA (Applied Behavior Analysis) também foi um dos procedimentos onde mais houve demanda. O método busca promover o desenvolvimento em áreas-chave, como linguagem, habilidades sociais, autonomia pessoal e comportamentos adaptativos.
A repercussão do fim dos limites de cobertura também pôde ser percebida nos sinistros de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia. O aumento nessas categorias foi, respectivamente, de 180%, 92%, e 107%.
Medidas das operadoras para garantir a sustentabilidade dos serviços
Planos com redes credenciadas menores ou acesso verticalizado sempre fizeram parte de um nicho específico de mercado. Porém, como forma de diminuir os custos e oferecer mais possibilidades aos clientes, essas modalidades passaram a ser cada vez mais frequentes nos contratos.
Algumas operadoras também buscam firmar parcerias com prestadores de serviços em saúde para obter melhores condições de negociação. Isso ajuda a reduzir os custos operacionais e, consequentemente, a necessidade de repassar aumentos aos consumidores.
Os novos métodos, embora sejam essenciais, terão reflexo direto na percepção e satisfação dos beneficiários. “É necessário que as operadoras e os gestores de RH estabeleçam um plano eficiente de comunicação para que todos estejam cientes dos possíveis impactos”, comenta Rafaela.
Além disso, é importante que sejam feitas discussões relevantes sobre como fazer o bom uso do plano. Existe a possibilidade do desenvolvimento de materiais voltados para a conscientização e divulgação deste assunto, assim como temos feito hoje na It’sSeg com a campanha “Você Também Paga Essa Conta”.