As fraudes nos planos de saúde tem ligado o alerta das empresas que oferecem assistência médica aos funcionários. Exemplo disso são os casos de companhias que recentemente fizeram cortes, depois de investigações comprovarem o uso indevido do benefício.
As demissões tiveram grande repercussão junto aos RHs, maior até do que as medidas adotadas pelas operadoras para conter as fraudes, de acordo com Danilo Nakandakare, superintendente em gestão de saúde na It’sSeg.
“Agora o assunto é discutido de forma ativa pelos clientes, que buscam verificar possibilidades de identificar situações semelhantes dentro dos seus contratos”.
Helio Moreira, superintendente de relacionamento na It’sSeg, concorda que as fraudes se tornaram pauta recorrente nas reuniões com os clientes. “É unânime que, com a mídia voltada para o tema, as empresas querem falar abertamente sobre o assunto, com linguagem direta e clara para os colaboradores”.
O que é feito para combater as fraudes nos planos de saúde?
Segundo levantamento do IESS (Instituto de Estudo da Saúde Suplementar), os planos de saúde gastam cerca de R$ 28 bilhões anualmente para cobrir desvios e desperdícios no setor.
Para conter esse gasto, as operadoras estão mais criteriosas na aprovação de documentos, guias médicas e reembolsos encaminhados pelos beneficiários. Também estão sendo realizadas campanhas de conscientização e a adoção de mecanismos para dificultar as fraudes, além da análise minuciosa de prestadores.
Danilo explica que algumas operadoras e seguradoras têm uma área dedicada para a identificação de fraudes. “Se um caso é confirmado, acionam o beneficiário, o prestador do serviço e o RH para discutir a situação. Mas medidas punitivas ou compensatórias ainda dependem da anuência do empregador”.
Nas empresas, o custo adicional das fraudes também pode chegar à casa dos milhões, impulsionado principalmente por práticas como a divisão de recibos e reembolso por procedimentos não realizados ou superfaturados.
Daí, muitas vezes, a solução é trocar ou rebaixar o plano empresarial por conta do custo. Ou seja, além de eventualmente culminar em desdobramentos jurídicos, o uso indevido do plano de saúde pode comprometer a qualidade do benefício para todos os colaboradores.
“A maioria das pessoas encara o plano de saúde como um benefício infindável, outra parcela age de forma irregular por desconhecimento. Por isso a importância de tratar o assunto de maneira objetiva e recorrente com os funcionários”, recomenda Helio.
Ao RH cabe atuar fortemente em educação sobre uso consciente do plano de saúde e pensar em como evidenciar as políticas e possíveis penalidades aos colaboradores envolvidos em fraudes, segundo o coordenador de promoção da saúde na It’sSeg, Wallace de Souza.
“Existem pessoas que desconhecem essas informações e, portanto, devem ser orientadas adequadamente. Mas também há quem se aproveite de brechas para cometer irregularidades. Por essa razão, deve haver o momento de orientar e o momento de aplicar as sanções definidas”, diz.
Quanto ao papel da consultoria de benefícios, explica Danilo, é estar atenta aos desvios de utilização ou suspeitas de fraude, trabalhando sinergicamente com as operadoras e os clientes.
“Nos comitês de saúde e até em reuniões de indicadores, há discussões relevantes sobre o tema. Acredito ser importante o desenvolvimento de materiais voltados para conscientização e a divulgação maciça deles, assim como temos feito hoje na It’sSeg com a campanha “Você Também Paga Essa Conta”, aconselha Helio.
