O governo federal sancionou nesta quarta-feira (21/09) a lei que obriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sendo assim, a medida derruba o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que havia decidido, em junho, que a lista da ANS era “taxativa” – ou seja, os planos só precisariam cobrir aquilo que estivesse estipulado no rol.
Como era antes da decisão do STJ?
A lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que os convênios deveriam oferecer.
Os planos, assim, podiam cobrir outros tratamentos que não constassem no rol, mas que tivessem sido prescritos pelo médico do paciente.
Como ficam os planos de saúde com a sanção da nova lei?
Na prática, a nova lei amplia a cobertura dos planos de saúde em relação a exames, medicamentos, tratamentos e hospitais.
Com esta decisão, as operadoras dos convênios médicos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência.
Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:
- ter eficácia comprovada;
- ter autorização da Anvisa;
- ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou
- ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
