Quando falamos em procedimentos hospitalares, sejam eles exames ou cirurgias, alguns são mais simples e baratos. Do contrário, existem aqueles que possuem um custo mais elevado por serem mais complexos.
Essa complexidade não se refere somente ao fato desses procedimentos serem mais difíceis, mas também porque podem requerer profissionais especializados, bem como o uso de tecnologias avançadas.
O que são procedimentos de alta complexidade?
Em termos simples, os procedimentos de alta complexidade são serviços médicos que exigem um alto nível de especialização técnica, estrutura adequada e, muitas vezes, tecnologia de ponta para serem realizados.
Eles incluem cirurgias cardíacas, transplantes de órgãos, tratamentos oncológicos avançados, procedimentos de reprodução assistida, entre outros.
Procedimentos de alta complexidade mais comuns
Os procedimentos mais comuns e, segundo a ANS, realizados com maior frequência são:
- Cateterismo Cardíaco: procedimento que desobstrui os vasos sanguíneos, evitando infartos;
- Hemodiálise: tratamento que filtra o sangue para pacientes que possuem insuficiência renal;
- Quimioterapia: tratamento para o câncer através de medicamentos intravenosos;
- Ressonância Magnética: exame de imagem que mostra órgãos internos seccionados transversalmente através de magnetismo e radiofrequência e que serve para detectar doenças neurológicas, ortopédicas, cardíacas, entre outras;
- Tomografia computadorizada: exame de imagem que detalha partes internas como ossos, órgãos e tecidos, normalmente utilizada para diagnóstico de câncer, lesões ortopédicas, derrames, entre outros.
Como funcionam esses procedimentos nos planos de saúde?
Nem todos os planos de saúde cobrem os procedimentos de alta complexidade, a não ser que estejam previstos no Rol da ANS. Sendo assim, é essencial verificar as condições de cobertura no contrato do plano.
Além disso, alguns procedimentos podem exigir autorização prévia do plano de saúde para serem realizados.
Rede credenciada: Os planos de saúde geralmente possuem uma rede de prestadores de serviços credenciados. Para procedimentos de alta complexidade, é comum serem indicados hospitais, clínicas ou profissionais específicos que possuam a expertise e estrutura necessárias para realizar tais procedimentos.
Protocolos e trâmites: Para iniciar um procedimento de alta complexidade, o paciente geralmente precisa seguir um protocolo específico, que pode envolver a apresentação de relatórios médicos detalhados, exames prévios, avaliações de especialistas e solicitação de autorização junto ao plano de saúde.
Custos e coparticipação: Alguns convênios exigem que o beneficiário participe dos custos do procedimento por meio de coparticipação, ou seja, uma porcentagem do valor é responsabilidade do paciente, conforme previsto no contrato.
Como funciona o prazo de atendimento do plano e o que acontece se ele não for respeitado?
A ANS define que os procedimentos de alta complexidade precisam de atendimento em, no máximo, 21 dias úteis, desde que o usuário não esteja cumprindo carência. Se esse for o caso, é preciso esperar até 180 dias. PACs de urgência e emergência precisam de atendimento 24 horas.
Pacientes com doenças ou lesões preexistentes têm uma carência maior, de 2 anos, segundo a ANS. No entanto, esses são os prazos máximos e os planos de saúde podem reduzi-los, se desejarem.
Caso o prazo não seja respeitado, o beneficiário deve fazer uma denúncia à ANS. Para isso, precisa do número do protocolo junto à operadora e a data de solicitação. O plano de saúde terá os prazos acima citados para atender a demanda e, se não possuir o procedimento na rede conveniada, terá que custear o atendimento fora da rede.
Se não houver atendimento dentro do município, o plano precisa providenciar o transporte ou reembolsar o beneficiário deste gasto extra.
