Para começar, vale ressaltar que oferecer reembolso não é regra, ele é um serviço diferenciado disponibilizado pela operadora de saúde. Hoje, a maior parte dos planos do mercado dão direito ao reembolso apenas em casos de urgência, emergência ou quando não é possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados das operadoras.
Situação de emergência é aquela em que há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, e urgência são as situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações gestacionais. O custo de consultas ou exames eletivos que não forem realizados na rede credenciada serão de responsabilidade exclusiva do beneficiário.
Livre escolha
Por outro lado, se o seu plano faz parte da modalidade livre escolha, você tem o direito de escolher o médico, clínica ou hospital de sua preferência, realizar o pagamento e solicitar reembolso à operadora.
Vale ressaltar que, mesmo nesse tipo de plano, o reembolso não é integral. Existe um valor limite a ser repassado ao beneficiário, que varia de acordo com o contrato. Além disso, na maioria dos casos, o paciente tem 30 dias após a data de realização do serviço para solicitar o reembolso e a operadora tem 30 dias após a solicitação do paciente para reembolsá-lo.
Caso a seguradora não cumpra os prazos determinados em contrato e não informe claramente o valor e a forma de reembolso, o beneficiário poderá denunciá-la no Procon e na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de poder exigir o reembolso integral do procedimento realizado. Fique atento às especificações do seu contrato.
