O 3º Workshop de Temas Relevantes para a Fiscalização, promovido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), colocou em pauta os cancelamentos de planos de saúde, a chamada “seleção de risco” e os parâmetros de reembolso.
O encontro reuniu representantes do setor para apresentar atualizações sobre fiscalização, critérios operacionais das operadoras e regras de comunicação com beneficiários em diferentes situações contratuais.
ANS detalha hipóteses de cancelamento unilateral de contratos
Durante o evento, a ANS apresentou situações consideradas legítimas para o cancelamento unilateral de contratos pelas operadoras. Entre os casos estão:
- inadimplência do contratante;
- fraude comprovada;
- descumprimento contratual;
- extinção da empresa contratante;
- inviabilidade técnica de manutenção da rede credenciada;
- encerramento das atividades da operadora autorizado pela ANS.
Nos contratos empresariais, foi reforçada a necessidade de uma comunicação clara aos beneficiários, especialmente em processos de exclusão e portabilidade, garantindo que todos tenham ciência das mudanças contratuais.
A agência também esclareceu que o encerramento pode ocorrer mesmo em casos de tratamento contínuo, desde que não haja internação hospitalar no momento da rescisão.
Em casos de rescisão feita pelo próprio beneficiário, as despesas posteriores passam a ser de sua responsabilidade.
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Seleção de risco: quando cancelamentos podem indicar prática discriminatória
Outro tema discutido foi a chamada seleção de risco, prática que pode ocorrer quando cancelamentos atingem grupos específicos de beneficiários.
Segundo o entendimento, situações motivadas por “falta de interesse comercial” podem levantar indícios de prática discriminatória, especialmente em casos envolvendo:
- idosos;
- pacientes crônicos;
- pequenas empresas com alta sinistralidade.
No entanto, cancelamentos aplicados de forma ampla, sem direcionamento específico, não permitem concluir automaticamente a existência de discriminação. A análise depende do contexto e dos critérios adotados pela operadora.
Reembolso em planos de saúde: foco em transparência e comprovação
As regras de reembolso também ganharam destaque no encontro, especialmente com foco na transparência das operações e na comprovação dos pagamentos realizados pelas operadoras.
A ANS discutiu três pontos principais:
- Possibilidade de reembolso integral mediante anuência prévia do beneficiário.
- Necessidade de maior clareza em pagamentos realizados a terceiros.
- Critérios para comprovação do reembolso em diferentes modalidades, como cartão de crédito, parcelamentos e cheques.
Fiscalização da ANS terá mais transparência e feedback periódico
Por fim, a ANS apresentou atualizações sobre os seus critérios de fiscalização e informou que passará a oferecer feedbacks trimestrais às operadoras.
O objetivo é identificar falhas recorrentes nas defesas apresentadas e ampliar a transparência dos processos administrativos.
Hoje, os processos movidos contra operadoras representam 47% de toda a judicialização da saúde no país. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), entre janeiro e outubro de 2025 foram registradas 283.531 ações contra operadoras de planos de saúde, alta de 7% em relação ao mesmo período de 2024.
Na prática, o workshop sinaliza que a agência deve intensificar o acompanhamento sobre condutas consideradas sensíveis, sobretudo em situações que possam gerar dúvidas sobre discriminação, descontinuidade assistencial ou falhas de informação aos beneficiários.
