Artigo escrito por César Baldan, Superintendente de Negociação e Placement na It’sSeg
Uma alternativa que vem atraindo cada vez mais o interesse de grandes e médias empresas é a opção de pós-pagamento dos planos de saúde. Nessa modalidade, os índices de redução de custos no primeiro ano podem atingir até 30%.
Isso ocorre devido ao chamado “run-in”, que é o período entre a utilização do plano e o pagamento dos sinistros. Nos primeiros 3 meses, normalmente não há o pagamento de 100% da utilização do plano. Além disso, os planos de pós-pagamento não estão sujeitos a reajustes baseados na sinistralidade e na variação de custo médico-hospitalar (VCMH), diferentemente dos planos de pré-pagamento.
No entanto, existem alguns requisitos para que a empresa se adeque ao perfil de pós-pagamento:
- A empresa assume o risco dos sinistros;
- As regras do benefício devem estar claras;
- É necessário ter um comitê de decisão para casos excepcionais;
- Estar preparado para reportar à matriz em caso de grandes oscilações de custos;
- Ter ciência de que a operadora atua apenas como intermediária, cabendo à empresa ou a terceiros contratados, definir e implantar ações de controle e redução de custos;
- A empresa deve subsidiar eventuais programas de controle, como auditorias e programas de prevenção;
- Formar as reservas financeiras necessárias;
- Estar disposta a atuar com um sistema de fluxo de caixa.
Pré-pagamento e Pós-pagamento: Vantagens e Desvantagens
A maioria dos planos de saúde corporativos atualmente adota o modelo de pré-pagamento. Nessa modalidade, a empresa paga um valor previamente calculado à operadora por cada beneficiário, referente aos serviços cobertos no contrato.
Esse valor pode ser reajustado após 12 meses, de acordo com um índice financeiro estipulado, geralmente o VCMH (Variação de Custos Médicos Hospitalares). Além disso, o valor pode ser ajustado quando há um aumento da sinistralidade, onde o resultado do contrato supera o ponto de equilíbrio determinado, na maioria dos casos 70%.
Por outro lado, nos contratos de pós-pagamento, as empresas pagam os serviços utilizados pelos beneficiários, acrescidos de uma taxa administrativa. Essa estrutura possibilita a redução dos custos assistenciais, pois o custo do plano é calculado de forma diferente, diminuindo a despesa administrativa da operadora.
Nos contratos pós-pagos, a despesa administrativa gira em torno de 10% dos custos totais, enquanto nos contratos de pré-pagamento, a margem está relacionada ao limite técnico da sinistralidade, podendo chegar a 20% quando o limite é de 80% ou até 30% quando o limite é de 70%, que é o mais comum.
Outra vantagem dos planos de pós-pagamento é a possibilidade de incluir coberturas extras do Rol da ANS, além de customizar a rede de atendimento e as condições de reembolso.
É melhor um plano de saúde pré-pago ou pós-pago?
A escolha entre um plano de saúde pré-pago ou pós-pago depende do perfil de cada empresa. Antes de tomar uma decisão, a organização deve estudar cuidadosamente se é viável migrar de modalidade, pois é necessária certa maturidade para absorver os riscos, principalmente devido às oscilações dos custos dos serviços de saúde e à imprevisibilidade dos gastos nos contratos de pós-pagamento.
Fatores como o número de beneficiários, o histórico de uso do plano, a quantidade de casos crônicos, entre outros aspectos relacionados à Gestão de Saúde são decisivos para determinar se o plano pós-pago é a melhor opção para reduzir custos.
A orientação é sempre avaliar o histórico de utilização da empresa, analisar a regra do produto, as coberturas, o custo atual e realizar um comparativo entre as modalidades de contrato. Dessa forma, é possível identificar os pontos positivos e negativos de cada modalidade e ter a visão financeira sobre a melhor opção para cada cliente.
