No Brasil, apenas cerca de 25% da população possui planos de saúde privados, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar de serem minoria, esses beneficiários respondem por aproximadamente 65% dos gastos totais com saúde no país.
Esse cenário revela um paradoxo que pressiona tanto o sistema privado quanto o público, colocando em debate temas como custo, acesso, eficiência e sustentabilidade da saúde no Brasil.
Por que o gasto é tão concentrado?
Beneficiários da saúde suplementar têm acesso facilitado a consultas, exames e internações, o que aumenta o número de procedimentos realizados e eleva o custo médio por paciente.
Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), o gasto anual per capita na saúde privada ultrapassa R$ 4.500, enquanto no Sistema Único de Saúde (SUS) o valor gira em torno de R$ 1.500.
Além disso, fatores como honorários médicos, uso intensivo de tecnologia, estrutura hospitalar e insumos de alto custo contribuem para essa diferença. Mas há outro elemento que agrava ainda mais o problema: as fraudes na saúde suplementar.
O peso das fraudes no aumento de custos
Práticas como cobranças indevidas, procedimentos desnecessários e uso irregular de guias médicas impactam diretamente a elevação dos custos. Estima-se que fraudes e desperdícios possam representar bilhões de reais por ano, repassados aos consumidores por meio de reajustes nas mensalidades.
Essas distorções aumentam a sinistralidade das operadoras, comprometem a sustentabilidade do setor e reduzem os recursos disponíveis para investimentos em prevenção e melhoria da qualidade do atendimento.
Impactos para operadoras e usuários
O aumento dos custos operacionais, somado ao envelhecimento da população e às fraudes, tem levado a reajustes expressivos nas mensalidades. Em 2025, a ANS autorizou alta de 6,06% nos planos individuais, mas nos coletivos — que representam a maior parte do mercado — os aumentos chegam a dois dígitos.
Essa realidade leva muitos usuários a abandonar os planos, reduzindo a base de contribuintes e concentrando o risco em grupos menores, mais idosos e com maior demanda por cuidados.
Consequências para o SUS
A migração de beneficiários do setor privado para o público, especialmente de pessoas em idade avançada ou em situação de vulnerabilidade, pressiona ainda mais o SUS. O sistema passa a receber casos mais complexos e custosos, ao mesmo tempo em que enfrenta limitações orçamentárias e desigualdades regionais.
Caminhos para um modelo mais sustentável
Especialistas apontam que a solução exige gestão inteligente de recursos e reformas estruturais, como:
- Fortalecer a atenção primária e a prevenção, para reduzir internações e procedimentos de alto custo.
- Adotar modelos de remuneração por desempenho, focando em qualidade e resultados, não em volume de procedimentos.
- Integrar dados e protocolos entre SUS e saúde suplementar, favorecendo decisões baseadas em evidências.
- Combater fraudes e desperdícios, com fiscalização rigorosa e uso de tecnologia para monitorar padrões suspeitos.
- Educar beneficiários para o uso racional dos serviços, incentivando o autocuidado e a prevenção.
O papel da regulação e da gestão de riscos
A ANS tem a missão de equilibrar os interesses de consumidores e operadoras, garantindo a sustentabilidade do sistema. Transparência nos reajustes, combate efetivo a fraudes e incentivo à inovação são pontos essenciais para preservar o acesso e a qualidade.
Mais do que conter custos, a saúde suplementar no Brasil precisa avançar na gestão de riscos: identificar ameaças, prevenir desperdícios e planejar ações que assegurem a continuidade do atendimento com qualidade e equilíbrio financeiro para todos os envolvidos.
