Também chamada de inflação médica, a Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) cresce no Brasil e em todo o mundo, afetando significativamente os custos com planos de saúde e odontológico nas empresas que oferecem esses benefícios aos seus funcionários e dependentes. Nesse contexto, apenas promover campanhas de bem-estar e qualidade de vida, para controlar as despesas com assistência à saúde, não é suficiente.
Assim, se manter atrativo no mercado e atrair os melhores talentos torna-se uma tarefa desafiadora para o departamento de Recursos Humanos, uma vez que, ao mesmo tempo, é preciso equilibrar custos para continuar a oferecer produtos de qualidade em seu pacote de benefícios.
Pesquisas indicam, há anos, que o plano de saúde é um dos benefícios mais valorizados pelos trabalhadores. Mas para ser sustentável, ele precisa ser pensado para conciliar os interesses dos colaboradores e da empresa. E para isso não existe mágica, só estratégia.
Na gestão de benefícios, do ponto de vista técnico, podemos dizer que existem duas formas de alcançar economia financeira: a primeira é avaliar se faz sentido uma mudança de operadora, downgrade do produto ou alteração do modelo contratado; já a segunda se trata do que chamamos de custo evitado – e é sobre ela que falaremos mais, a seguir.
Custo evitado a partir da gestão estratégica: estudo de caso
Imagine o trabalho envolvendo equipes multidisciplinares em uma empresa que oferece planos de saúde e odontológico para cerca de 13 mil funcionários, a fim de aprimorar a gestão de benefícios. Você ficaria surpreso ao saber que, com isso, foi obtido um custo evitado de mais de R$ 41 milhões? Pois, esse foi o resultado alcançado por um cliente da It’sSeg, somando a economia atingida em 2020 e 2019.
Há diversas maneiras de gerar custo evitado, ou seja, a empresa não passa imediatamente a pagar um valor menor pelo seguro de assistência à saúde. Contudo, as ações implantadas reduzem a necessidade de utilização do plano e, consequentemente, resultam em menores reajustes e num prêmio inferior na linha do tempo.
No caso citado, nossa atuação precisou ser dividida em três pilares: 1) auditoria médica, 2) negociações técnicas com operadoras de saúde e 3) gestão de afastamentos previdenciários. Além disso, fizemos uma parceria com o cliente para planejar ações de gestão de saúde que seriam executadas com o apoio de uma enfermeira alocada na companhia, tais como:
- Mapeamento dos beneficiários para a definição de um perfil populacional;
- Obtenção de indicadores sobre gestantes, hiper consultadores e beneficiários que fazem parte dos grupos de risco;
- Execução de programas de promoção de saúde e bem-estar;
- Incentivo a realização de exames e tratamentos de doenças específicas;
- Interação com os serviços de saúde ocupacional;
- Acompanhamento de internações de alto custo e longa permanência;
- Demonstrar o impacto da coparticipação sobre o resultado do contrato;
- Assessoria e criação de comitês de saúde durante a pandemia do coronavírus.
Pilares da gestão estratégica e técnica
O objetivo de toda auditoria médica é saber se os processos são cumpridos de acordo com normas, protocolos e padrões previamente estabelecidos para garantir a liberação e pagamento devido às operadoras de saúde, sendo esperado a redução de custos em decorrência das melhores práticas implementadas. Assim, caso sejam detectadas inconsistências ou irregularidades, é possível intervir para corrigir ou readequá-las.
Na tabela abaixo, podemos verificar um dos efeitos disso na prática: a auditoria pré-evento diz respeito aos procedimentos clínicos e cirúrgicos que foram negados e negociados, por meio da avaliação prévia, e também à negociação de valores sobre medicamentos oncológicos. Já a auditoria pós-evento está relacionada a faturamentos não recebidos ou recusados, após a avaliação de procedimentos liberados, e negociação dos valores praticados.
No trabalho realizado junto às operadoras, foi possível evitar um custo de aproximadamente R$ 24 milhões, em dois anos, por meio da negociação de reajustes. Esse resultado é oriundo da estratégia para renovação de contratos com antecedência, analisando os melhores cenários e condições para oferecer subsídios que auxiliem o cliente na tomada de decisão.
E houve, também, a revisão dos processos relacionados a afastamentos na empresa, através de ações corretivas e preventivas, como:
- captura diária do status dos funcionários afastados na Previdência Social;
- comparação entre afastados da empresa e no INSS, indicando inconsistências;
- projeção do Fator Acidentário Previdenciário (FAP);
- reenquadramento do CNAE da empresa;
- planos de ação para reduzir o absenteísmo médico;
- acompanhamento dos funcionários afastados, desde o início até o retorno ao trabalho;
- e a contestação do FAP.
Gestão e promoção de saúde
Podemos destacar, ainda, a importância de acompanhar a situação médica dos beneficiários e dependentes dos planos de saúde e odontológico, seja de forma presencial (por meio de médicos e enfermeiros na própria empresa) ou por telefone. Com esse tipo de assistência, conseguimos reduzir as despesas do cliente em 29%, em um único ano.
Isso porque, houve a diminuição de cirurgias ortopédicas e de coluna para 19%, além de uma queda de 66% em cirurgias buco-maxilo-faciais. Para isso, o envolvimento de toda a área médica local (médicos, assistentes sociais e enfermeiros) foi fundamental.
Cabe ressaltar, por fim, o grande valor das ações de promoção de saúde e bem-estar, que visam diminuir gastos atuando na prevenção primária e secundária, para limitar o processo de adoecimento. Estes resultados refletem significativamente na sinistralidade do plano de saúde, a médio e longo prazos, com a mudança de comportamento e atitudes dos indivíduos.
