Entraram em vigor as novas regras para o relacionamento entre as operadoras e os beneficiários de planos de saúde. Com as mudanças, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) busca melhorar a experiência do consumidor, garantindo mais agilidade, acompanhamento detalhado e agilidade na resolução nas respostas às demandas. As novas regras estão regulamentadas na Resolução Normativa (RN) nº 623/2024.
A nova resolução estabelece que as operadoras deverão:
- Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;
- Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações;
- Divulgar de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento e ouvidoria;
- Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo);
- Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir.
As principais mudanças estabelecidas pela ANS
A partir de 1º de julho de 2025, as operadoras passam a ser obrigadas a fornecer número de protocolo ou registro ao final do atendimento. Será necessário a garantia de que o beneficiário possa acompanhar o andamento da sua solicitação pelo canal indicado pela operadora.
Com isso, o consumidor deve ser informado conclusivamente se autorizado ou não o procedimento, nos seguintes prazos:
- Resposta imediata: urgência e emergência na forma da legislação;
- Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de atendimento em regime de internação eletiva;
- Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.
Detalhe importante: o prazo de resposta conclusiva não é o mesmo do prazo da garantia de atendimento.
Assim, as operadoras não poderão mais utilizar termos e resposta genérica como “em análise” ou “em processamento”, por não serem conclusivas.
Para as demais solicitações que não se referem à cobertura de procedimento – como casos de reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade, entre outros – o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis.
As novas regras também implicam nas administradoras de benefícios, pois deverão cumprir as novas regras de relacionamento naquilo que for compatível com suas responsabilidades perante o consumidor. Além das novas regras, a ANS também anunciou o reajuste do teto dos planos de saúde individual e familiar.
Atendimento virtual obrigatório
Além dos atendimentos presenciais e por telefone, que já são exigidos, as operadoras também terão que disponibilizar canais digitais de atendimento 24 horas, todos os dias da semana — por meio de sites, WhatsApp ou outras plataformas.
Reforço do papel da Ouvidoria da operadora no relacionamento
A RN 623/2024 estimula o papel da Ouvidoria da operadora, seja pela obrigatoriedade de acompanhamento da resolutividade dos canais de atendimento, seja pela reanálise da solicitação do beneficiário quando houver resposta negativa por parte da central de atendimento. O acesso à Ouvidoria deve ser facilitado pela operadora.
Com a entrada em vigor da RN, a relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde dá um passo importante rumo à transparência, eficiência e respeito aos direitos dos beneficiários. As novas diretrizes não apenas fortalecem os canais de comunicação, mas garantem respostas mais rápidas e transparência aos processos.
